Témák: Alapellátás minősége, foglalkozás-egészségügy

A háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékeléséről
A Háziorvosi Hatásköri Lista, mint az ellátási szintek közötti kapcsolat fejlesztési lehetősége.
Minőségfejlesztés az alapellátásban az OEP indikátorokon is túl
Tíz év tapasztalat az alapellátás minőségbiztosításában (ppt)
Különböző indikátor-rendszerek összehangolásának lehetősége az alapellátásban.(ppt)
Foglalkozás-egészségügy, mint az alapellátás része


 

A háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékeléséről
Dr. Kőrösi László
(Országos Egészségbiztosítási Pénztár)

Mivel a háziorvosi indikátorrendszer kereteinek kidolgozásában az OEP is részt vett, valamint a rendszer alapjául szolgáló adatok feldolgozásáért illetve a rendszer működtetéséért is az OEP felel, ezért a kiadott írásos anyagra vonatkozó szerkezettől eltérően magát a rendszer létrejöttének előzményeit, okát, jogi feltételrendszerét, számítási módját, jelenlegi működését foglalja össze jelen dokumentum.
A háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatok (továbbiakban: háziorvosi szolgálatok) által végzett minőségi és hatékony tevékenységek ösztönzése érdekében, országosan egységes indikátorrendszer kidolgozására került sor. Az indikátorok elsősorban a háziorvosi szolgálatok szakmai munkáját hivatottak mérni. Az indikátorrendszer célzottan kívánja vizsgálni a háziorvosok "kapuőri" szerepét, az általuk végzett szakmai munkát és az egyéb ellátási szintekkel való kapcsolatot.
A rendszer kiemelt célja, hogy az ellátás minőségi színvonala emelkedjen, valamint javuljon az egészségügyi ellátás hazai és nemzetközi megítélése. Távlati cél, hogy minden egyes OECD egészségügyi mutató nyilvános legyen a magyar szolgáltatók vonatkozásában.

Az elsősorban az Amerikai Egyesült Államokban alkalmazott HEDIS indikátorrendszer számos szakmai és egyéb mutatót tartalmaz, melyek példaként szolgálhatnak az alapellátási indikátorok kidolgozásánál. További példa az angol háziorvosok tevékenységét mérő és értékelő indikátorrendszer, amely közel másfélszáz mutatót tartalmaz. A mutatórendszer tanulmányozása után a későbbiekben egyes részletek implementálhatók a háziorvosi rendszerbe.
A praxisok munkája számos tényezőtől függhet, melyek megismerése segít a rendszer optimális működésének kialakításában. A nyert adatok és információk összekapcsolva a szakellátás, gyógyszer stb. adatokkal messzemenő távlatokat nyitnak az egészségügyi ellátórendszeren belül a lakosság, a biztosítottak mozgásának és a háziorvosok magatartásának feltérképezésére. Segítségükkel az egyes háziorvosi szolgálatok magasabb színvonalú, minőségi szolgáltatásra ösztönözhetők. Az ösztönzési rendszer eszköze a finanszírozási szabályok módosításával létrehozott, háziorvosi szolgálatonként megállapított, tevékenység függvényében fizetendő összeg.

A jelen rendszerbe épített mutatók kezdetben a szűrések és azon belül a népegészségügyi célú szűrési tevékenységek, a háziorvosi gondozás minősége, a definitív ellátás és a gyógyszerrendelési szokások felmérésére szolgálnak. A rendszer működésének előrehaladtával, adott területeken belül további indikátorok, illetve további területek bevonására nyílik lehetőség.

A háziorvosi rendszer bevezetését követő „teszt időszakban” nem lenne hatással a háziorvosi szolgáltatók finanszírozására, illetve nem tartalmazna ösztönző elemeket. Az átmeneti időszak arra szolgálna, hogy a kialakított mutatókból megismerhessük az országos eredményeket, területi és egyéb sajátosságokat, melyek alapul szolgálnak az egyes háziorvosok szakmai munkájának feltérképezéséhez. Ez az időszak lehetőséget ad a háziorvosoknak is arra, hogy felkészüljenek a változásokra, összehasonlítsák saját tevékenységüket másokéval és szükség esetén módosítsák napi gyakorlatukat a kívánt irányba.

A teszt időszak alapján lehet a végső célértékeket definiálni. Ezután felülvizsgálnánk az indikátorokat, melyek szükség esetén a megfelelő változtatásokkal optimalizálhatók. Az átmeneti időszakban kerül kialakításra a végső jogi feltételrendszer, illetve sor kerül a Háziorvosi Szakmai Kollégiummal és egyéb szakmai szervezetekkel történő végső egyeztetésre.

Az indikátorrendszer működtetéséhez szükséges adatok elsősorban az ú.n. B300-as tételes betegforgalmi jelentésekből nyerhetők. A jelentéseken túl szükség van a járóbeteg-szakellátás és fekvőbeteg ellátás egyes adataira, továbbá a gyógyszerrendelések felméréséhez, gyógyszeradatokra. Az indikátorok kidolgozásánál első körben az országos átlagos adatok és az azoktól való eltérés szolgáltatják a kiindulópontot, a népegészségügyi és egyéb szűrések esetén a szakmai irányelvek a mértékadók. Az indikátorok végső kidolgozásánál a területi egyenlőtlenségek kiküszöbölése érdekében az átlagokat megyei szinten, Budapesten belül kerületi szinten is vizsgáljuk. Emellett a városi és nem városi háziorvosi praxisok közti felosztás is felmerül, mint lehetőség.

 

Jogi feltételrendszer
A háziorvosi indikátorrendszer várhatóan a 2010. októbertől (2010. júliusi jelentések) háziorvosi szolgálatok finanszírozását is befolyásolja.
Az alapvető szabályozást törvényi felhatalmazás alapján (a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény továbbiakban: Ebtv.), a szakmai szabályozást a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről szóló 4/2000. (II. 25.) Eüm rendeletben, a finanszírozási szabályokat a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendeletben, illetve szerződéses szinten szükséges rendezni. A mutatók képzésére, visszaigazolására vonatkozó felhatalmazást a Korm. rendelet 11.§ (2) bekezdése 2010. január 1-től már tartalmazza.
Az összetett rendszer egyrészt lehetővé teszi, hogy a minősítés alapját ne kizárólag egyes tevékenységek, hanem a komplex háziorvosi munka adja. Másrészt a rendszer úgy épülne fel, hogy ahol csak lehetséges, ott ne csak a háziorvos saját jelentései legyenek az adatforrások, hanem egyéb szakterületetek is, így csökkenthető az „adatmanipuláció” veszélye. Az alábbi három táblázatban látható az egyes praxistípusokhoz tartozó indikátorok jegyzéke. A felnőtt praxisok esetében 11 indikátort, a gyermek praxisok esetében 4 indikátort, a vegyes praxisok esetében 12 indikátort vizsgálunk.

 

Indikátorok

Indikátorjegyzék - felnőtt praxis

 

Indikátor neve

Terület

Célcsoport

Pont

Max. pont

Adatforrás

1.

Influenza elleni védőoltás

Védőoltás

65 év felett

4

8

B300

2.

Háziorvos

szűrési tevékenysége

Szűrések

Bejelentkezett biztosítottak

4

8

B300

3.

Vérzsír vizsgálat

Szűrések

40-60 éves biztosítottak

4

8

Járóbeteg szakellátás

4.

Mammográfia

Szűrések

45-65 éves nők

6

12

Járóbeteg adat

5.

Magas vérnyomás gondozása

Gondozás

50-65 éves biztosítottak

6

12

Gyógyszeradat

6.

Infarktus utáni gondozás

Gondozás

Infarktuson átesettek

6

12

Fekvőbeteg, Gyógyszeradat

7.

Diabetes gondozása 1 (HgB1Ac)

Gondozás

A10 ATC-t kiváltók köre

4

8

Gyógyszeradat,

Járóbeteg adat

8. 

Diabetes gondozás 2 (szemészet)

Gondozás

A10 ATC-t kiváltók köre

4

8

Gyógyszeradat,

Járóbeteg adat

9.

Stroke előfordulás

Gondozás

50-74 éves biztosítottak

4

8

Járóbeteg, Fekvőbeteg adat

10.

Beutalási Gyakorlat

Definitív tevékenység

Bejelentkezett biztosítottak

4

8

Járóbeteg, Fekvőbeteg adat

11.

Antibiotikumos kezelés

Gyógyszer-rendelés

Bejelentkezett biztosítottak

4

8

Gyógyszeradat

Σ

 

 

 

 

100

 

 

Indikátorjegyzék - Gyermek praxis

 

Indikátor neve

Terület

Célcsoport

Pont

Max. pont

Adatforrás

1.

Pneumococcus védőoltás

Védőoltás

2 év alatt

14

28

B300

2.

Háziorvos

szűrési tevékenysége

Szűrések

Bejelentkezett biztosítottak

10

20

B300

3.

Beutalási Gyakorlat

Definitív tevékenység

Bejelentkezett biztosítottak

10

20

Járóbeteg, Fekvőbeteg adat

4.

Antibiotikumos kezelés

Gyógyszer-rendelés

Bejelentkezett biztosítottak

16

32

Gyógyszeradat

Σ

 

 

 

 

100

 

 

INDIKÁTORJEGYZÉK - VEGYES PRAXIS

 

Indikátor neve

Terület

Célcsoport

Pont

Max. pont

Adatforrás

1.

Influenza elleni védőoltás

Védőoltás

65 év felett

4

8

B300

2.

Pneumococcus védőoltás

Védőoltás

2 év alatt

4

8

B300

3.

Háziorvos

szűrési tevékenysége

Szűrések

Bejelentkezett biztosítottak

4

8

B300

4.

Vérzsír vizsgálat

Szűrések

40-60 éves biztosítottak

4

8

Járóbeteg szakellátás

5.

Mammográfia

Szűrések

45-65 éves nők

4

8

Járóbeteg adat

6.

Magas vérnyomás gondozása

Gondozás

50-65 éves biztosítottak

6

12

Gyógyszeradat

7.

Infarktus utáni gondozás

Gondozás

Infarktuson átesettek

4

8

Fekvőbeteg, Gyógyszeradat

8.

Diabetes gondozása 1 (HgB1Ac)

Gondozás

A10 ATC-t kiváltók köre

4

8

Gyógyszeradat,

Járóbeteg adat

9. 

Diabetes gondozás 2 (szemészet)

Gondozás

A10 ATC-t kiváltók köre

4

8

Gyógyszeradat,

Járóbeteg adat

10.

Stroke előfordulás

Gondozás

50-74 éves biztosítottak

4

8

Járóbeteg, Fekvőbeteg adat

11.

Beutalási Gyakorlat

Definitív tevékenység

Bejelentkezett biztosítottak

4

8

Járóbeteg, Fekvőbeteg adat

12.

Antibiotikumos kezelés

Gyógyszer-rendelés

Bejelentkezett biztosítottak

4

8

Gyógyszeradat

Σ

 

 

 

 

100

 


 

Számítási módszer
Az ösztönzési rendszerben a rendelkezésre álló összeg egy háziorvosi szolgálatra vonatkozóan a következő módon kerül kiszámításra.
Elsőként az egyes háziorvosi szolgálatok csoportszintű besorolása történik meg. A csoportok megyénként (Budapesten kerületenként), város-nem város, illetve felnőtt-gyermek-vegyes típus szerint kerülnek kialakításra. (1. számú melléklet).
A fenti indikátorjegyzékekben foglalt pontrendszer alapján minden háziorvosi szolgálat maximálisan 100 pontot érhet el. Az egyes háziorvosi szolgálatokra jutó pontszámok ezután összeadásra kerülnek és a rendelkezésre álló keretösszegből a háziorvosi szolgálatok a pontszámuk arányában részesülnek. Fontos, hogy csak azoknál a praxisoknál kerülnek meghatározásra az indikátorok, melyeknél a bejelentkezett biztosítottak száma eléri a 200-at.
A mutatóknál kezdetben a díjazás az átlagtól való eltérés függvénye. Az átlag érték egyfajta mozgó átlag, mely a háziorvosi csoportok mutatójának átlagából adódik és minden hónapban kiszámításra kerül. Ennek a módszernek előnye, hogy minél jobb átlagok elérésére ösztönöz, így a minőségi színvonal folyamatosan emelkedhet.

 

A besorolást és a díjazás mértéke

Influenza ellen oltottak aránya

(HSZI)

Díjazás mértéke

Átlag alatt

-

Átlag fölött 5-10%

x

Átlag fölött 10-15%

1,5x

Átlag fölött 15%-

2x

Bizonyos idő elteltével egyre kisebb mértékben javul a teljesítmény. Később az adatok megismerésével és elemzésével kialakíthatók az egyes indikátorokhoz tartozó célértékek, melyek később a pontszámítás új alapját jelentenék. Ezután nem az egymáshoz viszonyított eltérés, hanem a célérték elérése adná az ösztönzés alapját az egyes háziorvosi csoportokon belül.
Az adott hónapban mért indikátorok szezonális ingadozásából adódó eltéréseket egyes mutatóknál az előző hónapok egy hónapra vetített adatainak beszámításával küszöböljük ki, illetve az olyan mutatóknál, ahol egy adott időperióduson belül valamely esemény megtörténte a kívánatos, az együttes értéket figyeljük. Például a magas vérnyomás gondozása indikátor esetében a tárgyévet megelőző 12 hónapot vizsgáljuk, hogy megtörtént-e a 4 gyógyszerkiváltás összesen. A háziorvosok szűrési tevékenységénél pedig az előző 6 hónap egy hónapra vetített átlaga adja az indikátor számlálóját.

 

 

A Háziorvosi Hatásköri Lista, mint az ellátási szintek közötti kapcsolat fejlesztési lehetősége.
Dr. Dobos Éva
(Háziorvosi Szakmai Kollégium)

 

Témakör:
ellátási szintek közötti kapcsolat támogatásával az egészségügyi rendszer működési hatékonyságának fejlesztése az érdekeltek bevonásával
A témakör jelenlegi helyzete:
Az egészségügyi ellátási folyamat minősége (mind minden más folyamaté) nagymértékben függ az egyes lépések közötti kapcsolódási pontok minőségén. A kritikus kapcsolódási pontok – ellátó típustól függően – kisebb vagy nagyobb része a szervezet határain kívül működik, ezért még a minőségügyi rendszert működtető intézmények esetében sem kap kiemelt hangsúlyt. A háziorvosi praxisok tevékenységének minőségét viszont alapvetően meghatározza, mert esetükben még a definitív ellátás keretében történő szakellátási konzíliumok (pl. diagnosztikai vizsgálatok) is külső kapcsolódási pontokon lépnek be az ellátási folyamatba. Az ellátási folyamatban zajló kapcsolódási pontokat nemzeti szinten megtervezett betegutaknak kellene szabályozni, melyek még a „Beutalási Szabályzat”-ok idejében sem megalapozott szakmai szempontok alapján kerültek kialakításra. A szakmai ajánlások (irányelvek, protokollok) igen kis százaléka foglalkozik a tárgyalt ellátásban résztvevők kompetenciaalapú feladatmegosztásával, különösen úgy, hogy azt valamennyi érintett szakterület vezető testületével egyeztették volna. Az átlátható, következetes, és az érintettek által elfogadott elvek alapján zajló betegirányítás az egészségügyi rendszer működési hatékonyságának egyik legfontosabb megalapozója.

 

Nemzetközi háttér:
A WONCA Europe (Családorvosok Világszervezete Európa Régió), az UEMO (Európai Általános Orvosok Uniója), a CPME (Európai Orvosok Állandó Bizottsága), több szakmai rétegszervezet véleményformáló szakembereinek szellemi hozzájárulásával és a regionális WHO szervezet jóváhagyásával készítették el azt a dokumentumot, melynek célja, hogy az európai általános/családorvosok (general practitioner, G.P.) működésének belső tartalmát (core competencies) fogalmazza meg .
A dokumentum feladatköröket határoz meg, de nem ad javaslatot arra, hogy egyes betegségcsoportokban mi a háziorvos feladata. Ennek meghatározása a dokumentum nemzeti szintű adaptációjának során kell, hogy megtörténjen.

 

Cél
A magyar alapellátás az európai „belső tartalom” filozófiáját, szakmaiságát, megközelítési módszereit és a benne megfogalmazott követelményrendszert a szükséges és a hazai ellátókörnyezetre (ellátott populáció sajátosságai, praxis-környezet, jogi és egyéb szabályozások) adaptálható mértékben átvéve, azt továbbfejlesztve, az ellátás elvárható belső tartalmait igyekszik megfogalmazni, szakterületenként.
A Háziorvosi Hatásköri Lista 1993-ban történt első megjelenése óta a szakmai szempontok mellett egyre hangsúlyosabbá váltak a betegirányítási és egyéb menedzsment szempontok a betegellátásban, és a megjelenő jogszabályok is egyre kifejezettebben „szólnak bele” a szakmai döntésekbe. A Hatásköri Listát igazságügyi orvosszakértői helyzetekben is használták az elmúlt évek alatt, ezért a jelen verzió bevezetőjének szinte teljes átdolgozásával és az ehhez illeszkedő sokkal konkrétabb hatásköri megfogalmazásokkal próbál a Hatásköri Lista hatásos segítséget nyújtani az alapellátást végző orvosok számára a mindennapi döntéshozatalhoz és a szakellátással történő együttműködéshez.. A szakmapolitika nem fogalmazta meg az alapellátás pontos finanszírozott szakmai tartalmát, ezért a szakma vezetése próbálta meghatározni azokat a feladatokat, amelyek a jogszabályváltozások figyelembevételével még E-alapból finanszírozottak, tehát a háziorvos kötelező feladatai és melyek azok, amiknek elvégzésére megfelelő eszközbővülés és egyéb finanszírozás esetén a háziorvosnak szakmai kompetenciája van.
A Lista alapjául szolgál a háziorvosi szakképzés kurrikulumának és vizsgakövetelményeinek meghatározásához is.
A Lista a praxisok szakfelügyeleti és minőségi értékeléséhez háttéranyagot biztosít.

 

Háziorvosi Hatásköri Lista szerkezetének bemutatása:
A háziorvosi tevékenységi körök
Háziorvosi alaptevékenységek (érvényes háziorvosi szakképesítés birtokában 60/2003-as ESZCSM rendeletben meghatározott személyi és tárgyi feltételek teljesülése esetén, a társadalombiztosítási és egyéb, jogszabály szerinti finanszírozás által biztosított bevételekből elvégezhető tevékenységek csoportja)
Elvégezhető
o Háziorvosi szakképesítéssel és környezetben elvégezhető, de a szükséges tárgyi feltételek biztosítása nem kötelező, szükséges ellátókapacitás nem finanszírozott
o Háziorvosi praxis ellátókörnyezetében elvégezhető, de speciális képzettséget (egyéb szakvizsga), dokumentált jártasságot (egyéb hivatalos szakképesítés) igénylő és nem finanszírozott tevékenységek

  • Páciens egészségügyi ellátásának koordinálása
  • Háziorvosi tevékenység dokumentálása
  • Háziorvos szakértői tevékenysége
  • Különleges (kényelmi) szolgáltatások külön díjtétel ellenében.

A betegirányítást meghatározó hatáskörök kategóriái, melyeken belül alap-, és elvégezhető tevékenységeket különböztetünk meg.

Önálló betegellátási tevékenység
„Betegségek és állapotok háziorvos által irányított teljes körű ellátása (prevenció, kivizsgálás, kezelés és követés), melyet a háziorvosi szolgálat önállóan, vagy az ellátási helyzetnek megfelelően hozott saját döntése alapján, illetve adott ellátáshoz jogszabály alapján előírt szakellátási javaslat megkérése céljából, más ellátók által szakrendelőben vagy nem szállítható beteg esetében annak tartózkodási helyén nyújtott konzílium keretében igénybevett közreműködésével végez.”
A csoporton belül önálló kategóriaként került meghatározásra az:
„Ismert és kivizsgált, beállított terápiával egyensúlyban lévő kórállapotok gondozása
A felsorolt, többnyire krónikus betegségek szakellátás irányításával megtörtént kivizsgálása, terápiás beállítása és az állapot stabilizálása után a betegellátás további eseményeinek meghatározása, koordinálása a háziorvos hatáskörébe tartozik, szakellátást igénylő, akut vagy krónikus állapotrosszabbodás esetén, pedig szakkonzílium kéréséről vagy a szakellátásba történő irányításról dönthet.”
Ez a betegellátási kör jelenti a háziorvosi praxis tevékenységének gerincét. Az ide bekerülő meghatározások megfogalmazásánál ügyelni kellett arra, hogy olyan kategóriák maradjanak itt, melyek elvégzése számonkérhető a praxison.

Betegellátás szakellátás irányításával
„A csoportban felsorolt betegségek és állapotok gyanúja  esetén a háziorvos kezdeményezi a szakellátás általi további ellátást (diagnózis felállítása, terápiás és gondozási jellegű ellátás), mely a továbbiakban is a szakellátás irányításával, annak elsődleges felelősségével zajlik. Ebben a folyamatban a háziorvos meghatározott feladatkörökben vesz részt, a szakellátás részéről érkező konzílium kérés formájában.
A „szakellátás által végzett gondozás” vagy adott betegség teljes körű ellátás irányítását, vagy a gyakori krónikus betegségek esetében az adott betegség egy vagy több speciális állapotának szakgondozását jelenti. Eközben az adott betegséggel rendelkező beteg egyéb szempontból történő gondozása, a szakellátás által irányított kezelés mellékhatásainak otthoni ellátási szakaszban, a szakellátás írásos kérésére történő észlelése, és visszajelzése, az egyes szakellátók közötti betegirányítás koordinációja, a beteg együttműködésének támogatása továbbra is a háziorvosi gondozás feladatkörébe tartozik.”
Az ebbe a kategóriába tartozó kór-, állapotok betegirányítás szempontjából a legkényesebb területeket ölelik fel. Itt a legtöbb probléma, szakmai és egyéb ütközés az alapellátás és szakellátás között, kinek mi a feladata. Különleges eleme a ”konzílium” melynek általános szabályait helyileg alakítják ki (ha kialakítják), általános nemzeti szintű szabályozás hiányában.

 

Terjesztés módja:
A háziorvosok elszigetelten dolgoznak, miközben szinte valamennyi szakterületre vonatkozóan vannak feladataik. Nagyon fontos számukra, hogy azok a szakmai dokumentumok, melyek segítik a munkájukat, a szakterületek által elfogadott, hiteles, érvényes információt tartalmazzon. Ezt egy speciális terjesztési móddal fogja támogatni a Háziorvostani Szakmai Kollégium. A Lista  bevezető és általános fejezetei az Egészségügyi Közlönyben kerülnek megjelentetésre, ezzel biztosítva, hogy a dokumentum a 23/2006-os EÜM  rendelet szerint hivatalos, az Egészségbiztosítási törvényben hivatkozási alapként használt „vizsgálati és terápiás eljárásrend” kritériumának megfeleljen. Ugyanakkor a részletes szakmai fejezetek az Országos Alapellátási Intézet (OALI) honlapján, valamint a háziorvoslás hivatalos szakfolyóiratában, a Medicus Universalis különszámában fognak megjelenni (utóbbi lehetőséget ad a felhasználónak, hogy „csatoskönyv”-et készítsen belőle magának). A Kollégium, minden új szakmai irányelv, protokoll megjelenésekor (vagy, ha bevonták a szakmát, már a véleményezési fázisban, vagy megjelenést követően), egyeztetést kezdeményez a felelős kiadóval a betegirányítás közösen kialakítható szempontjairól. Amennyiben szükséges, ezt követően a Lista adott fejezete cserére kerül, mely megjelenik frissítésként a honlapon, illetve cserélhető oldalként a folyóiratban. Ezzel biztosítjuk, hogy a háziorvosok mindig érvényes szempontrendszerrel dolgozhassanak.

Témakör SWOT analízise
Erősségek

  • A Háziorvosi Hatásköri Lista révén az alapellátásból a szakellátásba történő betegirányítás, az alapellátásban elvégezhető definitív ellátás szakmai szempontjai meghatározásra kerültek
  • A Háziorvosi Hatásköri Lista jó módszertani és szakmai kiindulópont egyéb szakterületek számára, hatásköri lista készítéséhez
  • A Háziorvosi Hatásköri Lista meghatározza a háziorvosi tevékenység „alapcsomagját”, ezzel a szakma politika számára alaposan kidolgozott, egyéb szakterületekkel is egyeztetett szakértői dokumentumként is szolgál
  • Számos szakmai protokoll már ad javaslatot (direkt vagy indirekt megfogalmazással) az ellátószintek közötti feladatmegosztáshoz.
  • A Lista kapcsán a Háziorvostani Szakmai Kollégium részéről elindításra kerülő folyamatos szakmai egyeztetés biztosíthatja, hogy a jövőben szélesebb körű legyen a szakterületek szakmai vezetői közötti folyamatos kommunikáció.

Gyengeségek.

  • Az ellátórendszer finanszírozási technikája és mértéke miatt a szereplők szinte mindegyike ellenérdekelt a tervezett, szabályozott betegutak működtetésében.
  • Hosszú út lesz, hogy a teljes ellátórendszer minden szereplője megismerje, elfogadja, és legfőképpen alkalmazza a dokumentumot.

Lehetőségek

  • A Lista számos, a minőség javítását is szolgáló intézkedés, dokumentum alapjául szolgálhat (háziorvosi indikátorok, struktúraátalakítás, szakfelügyeleti, finanszírozói ellenőrzés stb.)
  • A szakmai ajánlások fejlesztésében nagyon fontos szempont – szakterületek egyeztetése, kompetenciahatárok megrajzolása – alkalmazására felhívja a figyelmet.

Veszélyek

  • A dokumentumot használók – a gondosan átgondolt megfogalmazások ellenére - nem kellő körültekintéssel értelmezik a bevezetőben meghatározott kategóriákat és az ezekbe szakterületenként besorolt ellátási helyzeteket.
  • Nem lesz elég erőforrás (személyi és pénz) arra, hogy a Kollégium folyamatosan végezni tudja a frissítést.
  • Mindenki által ingyenesen elérhető informatikai alkalmazás és kellő ellenőrzés hiányában nem kerül felhasználásra a gyakorlatban

 

A minőségügyi stratégia fejlesztésére vonatkozó javaslat
Rövid távon

  • Vájék a Háziorvosi Hatásköri Lista az alapellátás és szakellátás együttműködésének konszenzusos alapdokumentumává
  • Kedődjék meg az egyes szakmai ajánlások megjelenés előtti kollégiumi egyeztetése során a kompetenciahatárok megrajzolása, és a megjelenő szakmai protokollok már ilyen tartalommal is segítsék az ellátókat.

Közép távon

  • A Lista mintájára kerüljenek kialakításra a szakellátáson belüli, kompetenciaalapú betegutak.
  • Az egészségügyi ellátórendszer strukturális változtatása során vegyék figyelembe a betegutakat is, melyhez a dokumentum kiváló szakértői anyag.
  • Kerüljön módosításra a 23/2006-os EüM rendelet a vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének és szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjéről, mely biztosítja, hogy a hazánkban elérhető szakmai ajánlások a szakmák és az egészségpolitika által elfogadott, bizonyítékokon alapuló információkat a mindennapi ellátás során alkalmazható formában és szerkezetben, a betegutak mentén írják le, használva az algoritmikus technika előnyeit.
  • Az ellátási hatásköröket érintő jogszabályok (finanszírozási protokollok, gyógyszerrendelési szabályozások, finanszírozási dokumentáció) kidolgozásakor kerüljön figyelembevételre.

Megvalósítás feltételei

  • Jogszabály frissítés a 23/2006 EüM rendelet esetében
  • Egészségpolitikai fogadókészség a szakértő anyagra
  • Folyamatos továbbképzés kötelező kurrikulumának kidolgozása, mely tartalmazza a szakmai irányelvek oktatásban / képzésbe való alkalmazási kötelezőségét, így a Hatásköri Listáét is.
  • Finanszírozás biztosítása a folyamatos frissítéshez, honlap kezeléséhez.
  • Háziorvosi informatikai rendszerekben az informatikai alkalmazhatóság kidolgozása, majd központi finanszírozás biztosításával a praxisok számára szabadon elérhetővé tétel.

 

Minőségfejlesztés az alapellátásban az OEP indikátorokon is túl
Dr. Garay Erzsébet
Háziorvos
Békés megyei szakfelügyelő főorvos, a Háziorvosi Szakmai Kollégium tagja

 

Az alapellátásban dolgozók a helyzetspecifikus medicina művelői és minőségügyi szempontból is elmondhatjuk, hogy a helyzetük igazán specifikus. A 2-3 fős szolgáltató „vállalatok” egymástól gyakran távol dolgoznak, folyamataik nagy része a szervezet határain kívül zajlik, és sokszor a „beszállítók”, más szolgáltatók munkájára, annak minőségére, vagy megválasztására sincs hatásuk. Ilyen kis egységekben sok minőségügyi alapfogalom (pl. a vezetőség elkötelezettsége) nem is értelmezhető. A háziorvos kollégák közül nagyon kevesen rendelkeznek ilyen irányú képzettséggel, érdeklődéssel, arra viszont nincs lehetőségük, hogy minőségirányítási szakembert alkalmazzanak.
Minden praxisban működnek minőségirányítási elemek, mint a protokollok, szakmai irányelvek, különböző szabályzatok, eljárási utasítások és a munka minőségét mutató adatok gyűjtése is folyik, csak nem áll össze ez a sokféle, olykor kaotikus halmaz egységes rendszerré. Pedig az rendet teremtene az egyes elemek között és biztosítaná, hogy ne akkor történjen meg valami, amikor eszünkbe jut, hanem mindig az általunk elérhető legjobb színvonalú ellátást nyújtsuk a hozzánk fordulóknak.

Az alapellátás minőségügyét jelenleg hazánkban a sokféleség jellemzi.

 

I. OEP indikátorok
Azokban a praxisokban is folyik ezek gyűjtése, ahol nem is tudják, hogy ez is egy minőségfejlesztési elem, és így nem is használják ki az adatok elemzése nyomán felismerhető hiányosságok változtatásának lehetőségét, pedig ez lenne az indikátorok figyelésének alapvető célja. Természetesen az így első körben kialakított indikátorok rózsacsokrában is akadnak tövisek.
A: Rózsák:

  • Valami elindult. Az emberek nagy része jobban végzi azt a feladatot, amire fokozottabban odafigyel. Az OEP indikátorok jelenlegi rendszerében azt is tudja, hogy hamarosan a többi praxis eredményeivel összehasonlítva látja viszont mutatóit.
  • Nem igényel külön adatbevitelt, adatlap kitöltést, mert az indikátorokhoz az adatokat valamennyi ellátó jelentett adatállományából képezik.
  • Több indikátor a háziorvosok által is befolyásolható.

B: Tövisek:

  • Sajnos kevés azaz indikátor, aminek alakulásában kizárólag és egyértelműen a praxisteam a felelős, ezért egy adott praxis munkájának minősége ezekkel a mutatókkal általában nem jellemezhető. A „leképezés” hibái olyan torz képet mutatnak, ami elveszi a teamek kedvét az adatok rendszeres figyelésétől is, ahelyett, hogy az elért eredmények javítására serkentene
  • Az indikátor viszonyszám, ahol, ha adott tevékenység átlagos előfordulását standardizálás nélkül mérjük, a praxisok összehasonlítására torz információt kapunk, ezek ilyen módon csak a saját fejlődés követésére alkalmasak.
  • Az indikátorokból elért pontszámot adott praxis esetében csoportjának átlagához viszonyítják, az átlag pedig egy képzett és nem egy valóságos adat. Előre nem is látható az így szerzett pontok száma.
  • Bármilyen mértékű, akár pozitíven ösztönző finanszírozási elemmé tenni a rendszert, jelenlegi formájában, különösen nagy ellenkezést vált ki az alapellátásban dolgozók között.

 

II. Szórványok
A: ISO alapú minőségfejlesztési rendszerek
Általában pályázaton nyert pénzeszközök felhasználásával és nagy lelkesedéssel vezették be ezeket, profi fejlesztő szakemberek segítségével. Nagyon jó kezdeti tapasztalatok után a rész és teljes auditok költségeinek előteremtése okozza a legnagyobb problémát.

B: ISO+HES alapú rendszerek
A Háziorvosi Ellátási Standardok megjelenése, „jogerőre emelkedése” után nyílt lehetőség a praxisok jellegének jobban megfelelő, a szakmai munkát támogató rendszerek kidolgozására. Békés megyében 34, más megyékben 14 ilyen rendszert működtető praxisról van tudomásom. Ezek csoportos fejlesztés formájában, egymást segítve jöttek létre és csak belső audittal támogatott módon működnek. Tanúsításukat egyelőre nem tervezik, ami elsősorban anyagi okokra vezethető vissza.

C: „QUALY” Szervezeti Kiválóság Modell és indikátor rendszer
Dr. Szatmári Marianna vezetésével lelkes háziorvos kollégákból alakult munkacsoport 2005-ben dolgozta ki az önértékelésre alkalmas indikátorrendszert.
Az indikátorok 4 fő csoportot alkotnak:
1. Hozzáférhetőség
2. Technikai menedzsment
3. Emberi kapcsolatok
4. Folyamatosság
Minden fő csoportban 4 szempont szerint történik az értékelés:
1. Struktúra
2. Folyamat
3. Kimenetel az ellátottak szempontjából
4.Kimenetel az ellátó szempontjából

A kialakított önértékelés képet nyújt a praxis szervezeti felépítéséről, az ott folyó munkáról. A részletes kitöltési útmutató alapján elkészült értékelés végrehajtására 2009-ben pályázatot írt ki az Országos Alapellátási Intézet, amelyen az ország minden részéből vettek részt kollégák. Ez a projekt biztosította, hogy jelenleg vannak a start állapotot jelző, összevethető adataink.
Különösen hasznos az indikátor táblázat kitöltéséhez szükséges, egységes betegelégedettségi kérdőív. Az ez alapján elkészült tükörképet évről-évre követve csiszolhatjuk annak görbeségeit.

 

III. Szakfelügyelet
A 22/2009. (VII.17.) EüM. Rendelettel módosított 76/2004. (VIII.19.) ESzCsM. rendelet lehetővé teszi a szakfelügyelet számára kötelező adatgyűjtések indítását. Ezek az auditok segíthetnék a praxisok és a szakfelügyelő kollégák tevékenységét is. Ha valaki komolyan venné azokat.
Jelenleg az OSZMK honlapján az ACUT CORONARIA SYNDROMA ELSŐ ELLÁTÁSA és a FELNŐTT 2-ES TIPUSÚ DIABETES MELLITUSOS BETEGEK HÁZIORVOSI GONDOZÁSA adatai bevitelére alkalmas adatlapok találhatók.
Látogatottságuk azonban igen alacsony. Ez egyrészt a praxisok túlterheltségét, másrészt a szakfelügyelet problémáit mutatja. Ami nem jár semmiféle azonnal látható következménnyel (mint ezeknek az adatlapoknak kitöltése), azt a praxisok nem is csinálják meg.
A feladat elvégzése csak akkor várható el, ha a számítógépes program által a betegellátás során már bevitt adatokból automatikusan generálható adatgyűjtéssel elvégezhető.
A szakfelügyelők, maguk is háziorvosok, a kollégák segítői szeretnének lenni. Ehhez viszont többen, jobban megbecsülve kellene, hogy dolgozzanak. Minőségügyi képzésük is várat még magára, mert 2008-ban szervezett képzésen a háziorvosi szakfelügyelők nem vettek részt.

Helyi kezdeményezésünkről itt is beszámolhatok:
Békés megyében 6 területi szakfelügyelő kollégával 2008-ban elhatároztuk, hogy a praxisokat előre értesítve 1 éves adatgyűjtési periódus után a hypertoniás betegek gondozásának indikátorait kérjük elküldeni. Csak a praxisban használt szoftver által generált értékeket vettük figyelembe (a külön adatgyűjtéssel nyert eredmények bizonytalan valóságtartalmúak). Azok a praxisok, ahol a bejelentkezett lakosok legalább 18 %-át elérte a hypertonia miatt gondozott betegek száma és a gondozott hypertoniások legalább 60%-a elérte a célértéket, NÍVÓ DÍJAT kaptak.
A Nívó Díj egy elismerő oklevél, ami bizonyítja, hogy az adott területen (jelen esetben a hypertoniás betegek gondozásában) a praxis dolgozói kimagasló teljesítményt nyújtottak. Minden díjazott praxis települése polgármesterét és önkormányzatát értesítettük a háziorvosi team díjazásáról és felhívtuk figyelmüket, hogy, amennyiben helyzetük megengedi ez jó alkalom lenne a praxis dolgozóinak jutalmazására. Örömünkre ez sok helyen meg is történt, a kollégák nagyon pozitívan értékelték ezt az igazán csekély anyagi ráfordítást igénylő, de a szakmai elismerést nagymértékben fokozó díjat.
Sajnos a szakfelügyelők munkájának egységes irányelvei (legalább egy-egy megyén belül) csak ritkaságként fordulnak elé.

 

IV. A háziorvosi praxis hatásköri listája
A Háziorvosi Szakmai Kollégium rendszeresen fejleszti és a betegutak szabályozásának eszközeként, a szakmák között egyedülállóan adja a kollégák kezébe.
 A háziorvosi szolgálatok minőségfejlesztésének jövője
A következő szlogennel írható le röviden:
FINANSZÍROZOTT MINŐSÉG = MINŐSÉGSZEMLÉLETŰ FINANSZÍROZÁS
A praxisoknak elsősorban segítségre lenne szükségük, hogy rendszerbe foglalhassák a minőségügyi elemeket, amelyek közül máris sokat használnak. A szakfelügyelők megfelelő képzés után és anyagi és erkölcsi megbecsülés esetén alkalmasak lennének a területükön dolgozó praxisok minőségügyi rendszerének fejlesztése és az auditok eredményeinek összegzése, értékelése és a szükséges intézkedések megtétele folyamatának katalizálására. 


 

Foglalkozás-egészségügy, mint az alapellátás része
Lehetőségek és kihívások

Dr. Felszeghi Sára PhD
(Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ)

 

Rövid története
A magyar foglalkozás-egészségügy nagy hagyományokra épül. Már 1030-ban Szent István a Jux Regalaeban a bányajog alapvető feladatait határozza meg, ezen belül foglalkozik a bányászatban dolgozók biztonságos foglalkoztatásának lehetőségével. 1240-ben Selmeczbányán bányakórház működött, de számos úttörője volt az iparegészségügynek (Antal István, Huszár Mózes), majd az üzemegészségügynek (Fodor József, Markusovszky Lajos, Tóth Imre, Timár Miklós). Magyarországon 1874-ben került sor a higiéné második európai tanszékének, és első egyetemi intézetének alapítására a budapesti egyetemen, majd a későbbiekben, 1962-ben megkezdte működését az Orvostovábbképző Egyetem Munka és Üzemegészségügyi Tanszéke.

A nyolcvanas évek végén, a kilencvenes évek elején megváltoztak a gazdasági viszonyok. A nagy vállalatok felbomlásával számos kis és középvállalkozás jött létrejötte, így az eddig, főleg nagy vállalatokat ellátó üzemegészségügynek, szakmailag is, formailag is új kihívást jelentett. Ennek az üzemegészségügynek a talaján kialakuló foglalkozás-egészségügy nem névváltozást jelent csupán, hanem főleg tartalmi változást: az eddig, túlnyomórészt gyógyítással és kisebb hányadában megelőzéssel foglalkozó üzemegészségügy helyét, a zömében megelőzéssel és kisebb hányadában gyógyítással jellemezhető foglalkozás-egészségügy vette át.

 

Feladatok, kihívások, minőségügyi helyzet, lehetőségek
A munka világa ma a legveszélyesebb szakkörnyezet: a világon évente 120 millió a munkabalesetek száma, ebből közel 200 000 halálos kimenetelű, (600-800/nap). Magyarországon 2008-ban 22458 ember szenvedett munkabalesetet, ebből halálos kimenetelű 79 volt. A balesetek legnagyobb számban az ipari tevékenység (9231), a kereskedelem (2692), a szállítás területén (2662) történtek, míg a legtöbb halálos kimenetelű baleset az építőipar területén (41) következett be. Világszerte évente 58-150 millió a foglalkozási megbetegedések száma, és bár nincs statisztika a halálos foglalkozási eredetű megbetegedésekre – becslések szerint a foglalkozás eredetű daganatos megbetegedésben elhunytak száma meghaladja a halálos kimenetelű balesetek számát.

Életünk legnagyobb részét (az alvást kivéve) a munkahelyen töltjük. A munkahelyi környezet minősége és közvetlen/közvetett hatásai alapvetően meghatározzák és befolyásolják az egészségünket és jól- létünket. Ezt a kérdést az Európai Unió is kiemelten kezeli tagállamaiban: 2004 október 8-án keretegyezményben szabta meg, hogy a vállalatok, és a szervezeti egységek küldetés nyilatkozatának része kell legyen a dolgozók testi és lelki egészségéért vállalt felelősség. Magyarországon az 1993. évi XCIII-as törvény a munkavédelemről (Mvt.) először határozza meg a foglalkozás- egészségügyet és kimondja, hogy hazánkban minden szervezett munkát végzőnek a munkáltató köteles foglalkozás- egészségügyi szolgáltatást biztosítania. A foglalkozás- egészségügyet a fenti törvény mellett több rendelet is szabályoz, amelyek a Mvt. „végrehajtásának” is tekinthetők, és alkalmasak arra, hogy maradéktalan betartásukkal a szakma minőségi működését biztosítsák. Sajnos, az időközben megjelent egyes módosítások (pl. a foglalkozás-egészségügyi orvos E alap terhére történő beutalási lehetőségének megszüntetése, amely a munkaalkalmassági vizsgálatok szakma szabályainak megfelelő ellátását korlátozza), illetve néhány helyen a jogszabályok pontatlan fogalmazása, lehetővé teszi, hogy azoknak szellemiségét áthághatják, aminek következtében a minőségi ellátás sérülhet.

A foglalkozás- egészségügy szervezeti felépítését a 89/1995 (VII. 14) Kormány-rendelet írja elő a következők szerint:
a) alapszolgálatok
b) szakellátó helyek,
c) Országos Munkahigiénés- és Üzemegészségügyi Intézet (OMFI-országos szint).
A rendelet előírja, hogy a foglalkozás- egészségügyi alapszolgáltatást lehetőleg a munkavégzés helyén, vagy annak közelében kell biztosítani. Az alapszolgálat korszerű egysége a multidiszciplináris foglalkozás- egészségügyi szolgálat, a Foglakozás- egészségügyi Központ, ahol a foglalkozás egészségügyi szakorvos és üzemi szakápoló mellett munkahigiénikus, pszichológus, ergonomus, toxikológus stb. dolgozik. Ez megfelel a 89/391/EGK keretirányelvnek, amely szerint az eredményesség feltétele az, hogy a foglalkozás- egészségügyi ellátás multidiszciplináris legyen. Ilyen központot az országban elsőként Miskolcon hoztunk létre 1995-ben, melynek munkája nemzetközi szinten is elismerést vívott ki. A

Foglalkozás Egészségügyi Központ 2001.-től rendelkezik az MSZ N ISO 9001/2001 minőségbiztosítással. Ez segítette a minőségszemlélet kialakítását, lehetővé tette a fő szakmai folyamatok és az ahhoz kapcsolódó tevékenységek követelményeinek betartását, felülvizsgálati szempontokat ad, ami megkönnyíti, és lehetővé teszi az objektív értékelést, megváltoztatta a szemléletet, hiszen minden munkatárstól megköveteli a minőségi munkát, valamint a folyamatos minőségfejlesztést, ami a multidiszciplinaritás mellett jelentősen megnövelte a munka hatékonyságát. Ezt a központot néhány más központ is követett, és bár bizonyítottan magas szakmai szinten, nagy hatékonysággal szolgálja az aktív lakosság primer és szekunder prevencióját, a velejáró többletfeladatok finanszírozása jelenleg még nem megoldott. 
Feladatait tekintve az alapszolgálat az alkalmassági vizsgálatokon túl a foglalkozási megbetegedések, fokozott expozíciók vizsgálata, a munkahigiénés szemle („üzemi szemle”) a munkahelyi egészségfejlesztés stb. mellett a munkáltatók munkaegészségügyi feladataiban közreműködik, pl. a munkahelyi veszélyforrások feltárásában (kockázatbecslés), részt vesz az egységes és átfogó megelőző stratégia kidolgozásában, az elsősegélynyújtás és a sürgős orvosi ellátás megszervezésében, foglalkozási rehabilitációban stb.

A szakellátó helyek részt vehetnek az alapellátásban is, de fő feladatuk a munkaköri alkalmasság másodfokon történő elbírálása, a munkanélküliek beiskolázás előtti és a munkaközvetítés előkészítése keretében történő szakmai alkalmasság vizsgálata, szakellátás nyújtása foglalkozási megbetegedések vagy annak gyanújával beutaltak számára stb.
Az OMFI olyan módon segíti az alapellátásban dolgozókat, hogy közreműködik a foglalkozási megbetegedések kivizsgálásában, módszertani útmutatókat dolgoz ki, közreműködik az oktatásban stb.
A fenti feladatokat 2009. december 31.-i adatok szerint, hazánkban 2588 foglalkozás-egészségügyi tevékenységet végző orvos látta el, ebből főfoglalkozásban 1020, mellékfoglalkozásban 1568 foglalkozás-egészségügyi szakorvos dolgozott.

A foglalkozás-egészségügyi orvosok egy része egy céget lát el főmunkaidőben (ezek főként nagyobb gyárak, üzemek, multinacionális cégek), míg egy nagyobb részük – többnyire vállalkozás formájában - kis- és középvállalkozásoknak biztosít foglalkozás-egészségügyi alapellátást. Beszélnünk kell azokról a foglalkozás- egészségügyi szakorvosokról, akik a foglalkozás-egészségügyi alapszolgálat mellett háziorvosi ellátást is végeznek. Ők is két csoportra oszthatók, mégpedig akik főmunkaidőben foglalkozás-egészségügyi szakorvosként tevékenykednek, és akik főmunkaidőben háziorvosként dolgoznak. Egyik csoportot alkotják azok a szakorvosok, akik főmunkaidőben foglalkozás-egészségügyi szakorvosként tevékenykednek, de a cég elvárja, hogy a preventív tevékenység mellett gyógyító tevékenységet is végezzenek, egyrészt, mert a munkavállalók más településekről ingáznak a munkahelyükre és a lakóhelyükön a háziorvosi szolgáltatást munka után, már nem tudják igénybe venni, másrészt mert a cég mintegy „szolgáltatást” biztosítja a munkavállalóinak a beteghez közel hozott egészségügyi ellátást. A másik csoportot azok a foglalkozás-egészségügyi szakorvosok alkotják, akik kisebb településeken háziorvosként dolgoznak, és az ott dolgozó munkavállalók foglalkozás- egészségügyi ellátását biztosítják, megkímélve a munkavállalókat attól, hogy esetleg több kilométert utazva vehessék igénybe az ellátást.

Feltehetjük a kérdést, hogy a foglalkozás-egészségügyi ellátás melyik formája részesüljön előnyben? Mi jelent minőségi garanciát? Ennek megítéléséhez megkerülhetetlen a nemzetközi kitekintés.
Az északi országokban (Dánia, Finnország, Izland, Norvégia, Svédország) a foglalkozás-egészségügyi szolgálatokra igen nagy gondot fordítanak. A foglalkozás-egészségügyi szolgálatok Finnország és Svédország esetén [1] a nálunk is fellelhető foglalkozás-egészségügyi tevékenységen túl még az egészség-ellenőrzést kiterjesztik a foglalkozási megbetegedések mellett a nem foglalkozás eredetű megbetegedésekre is, a nem foglalkozás- eredetű betegségek prevenciójára, végeznek gyógyító tevékenységet, és a foglalkozási megbetegedések mellett a nem foglalkozás eredetű megbetegedések korai rehabilitációját is ellátják.

A fenti feladatok egy részét a hazai foglalkozás-egészségügyi orvosok is ellátják és a szakma állandó vitájának tárgya, hogy erre szükség van-e, nem kérdőjelezve meg a prevenció elsődlegességét.
Franciaországban a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok rendszere lefedi az egész országot, a nagy vállalatok saját foglalkozás-egészségügyi szolgálatot működtetnek, a kisebbek közösen tartanak fenn ilyen szolgáltatást. A foglalkozás-egészségügyi tevékenység mellett, sürgősségi betegellátást is biztosítanak, ezen túlmenően a Francia Államvasutak (Société National des Chemins de Fer) a munkavállalóinak a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás keretében olyan kuratív szolgáltatást is biztosít [2], amely felöleli mindazokat a kompetenciákat, amelyek a magyar háziorvosi ellátásnak felelnek meg.
Bodini az olasz foglalkozás-egészségügyi rendszerrel kapcsolatosan megjegyzi, hogy annak egyik erőssége a multidiszciplináris megközelítés [3] (ennek hazai vonatkozásait a fentiekben vázoltam), a foglalkozás-egészségügyi szakorvos munkáját több más szakorvos és más területek szakemberei, technikusai, mérnökök, kémikusok, biológusok is segítik.

Az újonnan csatlakozott EU országok közül Romániában a munkaegészségtan és az üzemorvostan szakorvosok a foglakozás-egészségügyi tevékenységük mellett sürgősségi és akut betegellátást is nyújthatnak.
Az alapellátásban, mint ez a fentiekben is kitűnik, a foglalkozás- egészségügyi orvosnak és a háziorvosnak számos közös feladata van, de a köztük lévő együttműködésnek Európa szerte vannak hiányosságai, akárcsak nálunk.
A foglalkozás-egészségügyi és a háziorvosi ellátás - egyes véleményekkel szemben – szerintem nem párhuzamos ellátás, hanem a kettő együtt jelenti az ellátás teljességét.

Akárcsak hazánkban, az Európai Unió többi országaiban is, a foglalkozás- egészségügyi orvos és a háziorvos közti együttműködés a kölcsönös bizalomra épül, de ez nem mindig működik. Nauta és Grumbkov [4] azt vizsgálták, hogy ez a bizalom milyen tényezőktől függ, és arra a következtetésre jutottak, hogy tudás- alapú bizalom mindkét fél részéről magasabb, mint az ismertség alapú bizalom, ez a bizalom magasabb a többszöri találkozás, együttműködés után. Beach és Watt a brit foglalkozás-egészségügyi orvosok és a család orvosok közti kommunikációt gyengének, vagy nem létezőnek látják [5].   Az általános az, hogy a családorvos és a foglalkozás-egészségügyi szakorvos ellenérdekelt félnek érzik egymást, hiszen ez utóbbit a munkáltató alkalmazza. Sajnos ennek jelei néha nálunk is fellelhetők.

A brit foglalkozás-egészségügy másik problémája, hogy a foglalkozás orvoslás nem fedi le a lakosság szélesebb rétegeit, ellentétben hazánkkal, ahol az aktív lakosság nagy százalékát látja el, így a foglalkozás-egészségügynek fontos szerepe van (és kell legyen a továbbiakban is) az aktív lakosság egészségének megőrzésében, fejlesztésében, hiszen az egyetlen ága a medicinának, ahol a fő tevékenység a prevenció, és törvény kötelezi a munkavállalót az ebben való részvételre, így a lefedettség 100%-os, szemben a lakosság köreiben kezdeményezett egyéb szűrőprogramokkal, ahol a részvétel 10-15%.
Több kutatás arra a következtetésre jutott, hogy a munka elvesztése közvetlenül okozhat önmagában is megbetegedést, egészségromlást (hasonló eredményre vezetett a Magyarországon, illetve a szerző által BAZ megyében végzett kutatás is [6]), ezért fontos a foglalkozás-eredetű megbetegedések rehabilitációja és ez csak a foglalkozás- egészségügyi orvos és a családorvos közti együttműködéssel lehetséges.
Ehhez jobb kommunikációra van szükség közöttük, amint azt az Occupational Medicine-ben közzétett konszenzus javaslat is tartalmazza [7]. Nagy Britanniában mintegy 2,7 millió gazdaságilag inaktív lakos él munkanélküli támogatásból (2002. évi adat), tehát az egészségmegőrzés, a munkaképesség megőrzése fontos az egyénnek, de fontos a társadalomnak is, mert "Egy társadalom igazi ereje nem a belőle rakétaként felszálló tüneményekben, hanem a mélyén dolgozó emberek értékében van" (Németh László).

Ebben a közös feladatban, egyaránt jut felelősség és feladat a foglalkozás-egészségügyi orvosnak és a családorvosnak, mert hatékonyan csak így működhetnek együtt. Ehhez, természetesen ismerniük és becsülniük kell egymás munkáját.
A kommunikáció hiánya egyrészt a meg nem értettségen alapszik, amelynek fő okát abban látom, hogy a családorvosok, valamint foglalkozás-egészségügyet segítő egyéb szakorvosok foglalkozás-orvostani ismeretei nem eléggé megalapozottak, így nehezebben vagy később ismerik fel a foglalkozásból eredő, illetve a foglalkozással összefüggő megbetegedéseket és nem veszik fel a kapcsolatot a foglalkozás-egészségügyi szakorvossal. Másrészt a foglalkozás-egészségügyi orvosok és a háziorvosok közötti kapcsolattartás is nehézkes, mert a beteg nem mindig tudja megnevezni háziorvosát, így kapcsolatot sem lehet teremteni vele, vagy ha igen, a kapcsolatfelvétel nehézkes, hosszadalmas és néha nem eléggé mélyreható a foglalkozás-egészségügyi orvos tájékoztatása a háziorvos felé, ami természetesen a háziorvosok egy részénél is igaz.

Ezért is tartom fontosnak, és értek egyet a finn Rantanen véleményével [8], aki szerint amellett, hogy az általános orvosi képzés tananyagában kötelezően meg kell jelenniük a foglalkozás-egészségügyi tárgyaknak, szükséges a nem foglalkozás-egészségügyi orvosok ilyen irányú szakképzése és továbbképzése is, mert mint láttuk, a tudásalapú bizalom nagyobb mindkét fél részéről, és nagyobb az együttműködési készség is.
Ebben a kapcsolattartásban a hagyományoson túl (írásbeli tájékoztatás, telefon, személyes találkozás), fontos szerepet kaphatnak a modern információtechnikai eszközök, on-line kapcsolat a rendelők között, e-mail stb.
A felsoroltakon túl, a Nagy Britannia- i példához hasonló konszenzus kialakítását lényegesnek tartom a háziorvosi és foglalkozás-egészségügyi feladatok összehangolására és az ellátottak érdekének legjobban megfelelő megoldások kidolgozására [9].

Visszatérve arra a kérdésre, hogy a foglalkozás-egészségügyi ellátás jelenlegi formájában alkalmas-e erre, és a szolgáltatás melyik formája részesüljön előnyben, illetve szükség van-e az ellátás mindegyik formájára, úgy tűnik, hogy mind a négy forma sajátos területet fed le, és jól kiegészítik egymást, így bármelyik forma garancia lehet a minőségre [10].
Természetesen, ahogy a magyar egészségügy számos területén, úgy a foglalkozás-egészségügyben is szükség van a paradigmaváltásra. Ezt a szakma több képviselőjével egyetértve, én is a foglalkozás-egészségügy multidiszciplinaritásának kiterjesztésében látom, de ez a megújulás inkább tartalmi, mint szerkezeti kérdés, annál is inkább, hogy a meglévő törvényeink és rendeleteink betartását, illetve annak szellemét, mint fentebb erről említést tettem, nem minden szolgáltatónál lehet maradéktalanul fellelni, ami a szakma megítélését és a szolgáltatás minőségét sajnos negatív irányba befolyásolja.

A 2008-ban, az országos szakfelügyelet (OSZMK) az OMMF-el végzett közös, ilyen irányú vizsgálatán, ahol megyénként 6-6 találomra kiválasztott foglalkozás-egészségügyi szolgálatot ellenőriztünk, amelyeket 3 főmunkaidőben, 3 pedig részmunkaidőben dolgozó foglalkozás-egészségügyi orvos látott el (ez utóbbiak főmunkaidőben háziorvosként dolgoztak), azt találtuk, hogy nem az ellátás formája, hanem a benne dolgozók szakmai elhívatottsága határozta meg a szakmai munka minőségét.

A minőségbiztosítás azt jelenti, hogy a benne szereplők (munkavállalók, munkáltatók, foglalkozás-egészségügyi szakemberek) jogos igényeit kielégíti, és biztosítja azokat a feltételeket, amelyek lehetővé teszik a foglalkozás-egészségügy céljának elérését, azaz az aktív lakosság egészségének megőrzését, fejlesztését.
A munkahelyen olyan ismereteket, módszereket és késztetést lehet és kell terjeszteni, amelyek az egészségtudatos magatartást és életmódot segítik megvalósítani. A munkahely manapság nem kizárólag gazdasági egységet jelent, hanem egy felelős társadalmi intézményt is. A profitmaximalizáláson kívül egy cég céljai közt szükségszerűen meg kell jelennie az egészségfejlesztésnek, a környezetvédelemnek, szociális illetve emberjogi aspektusoknak. A foglalkozás-egészségügyi tevékenység és benne a munkahelyi egészségfejlesztés (MEF) a munkavállalóra irányul, de előnyei szerteágazóak, mert csökkennek a betegséghez kapcsolódó kiadások, nő a vállalat termelékenysége. Bizonyítható módon nem kizárólag karitatív, hanem egyértelműen kifizetődő tevékenység, hasznából egyaránt részesül a munkáltató, a munkavállaló és a szociális ellátórendszer. A munkáltató estében javul betegállományi statisztika, rugalmasabbá válik a vállalkozás, egészséges, képzett és motivált munkaerővel növekszik az innovációs készség és a termelékenység, valamint javítja a vállalatok képét az ügyfelek körében és a munkaerőpiacon egyaránt (A vevő nem kizárólag terméket vásárol ma már, hanem márkaimage-t is, amellyel azonosulni képes!). A munkavállalónál a csökkenő terhelés következtében ritkábbak az egészségre vonatkozó panaszok, vagy az egészségkárosodásra vonatkozó tünetek, a pozitív munkahelyi klíma növeli a munka iránti motivációt, kiteljesedik az egészségtudat – hat a munkavállaló családi, baráti és lakókörnyezetére egyaránt. A társadalom, a szociális ellátórendszer esetében csökkenek az egészségügyi és rehabilitációs költségek, nő a munkában eltöltött évek száma és a megelőzés költségei nagyságrenddel olcsóbbak, mint a gyógyítás költségei.

Számos jó gyakorlat igazolja, lásd pl. [11], hogy az 1 EUR ilyen célú befektetés 4-6 EUR megtérülést jelent. Egy 946.000 dolgozót érintő felmérés, amely összehasonlítja a dolgozók egészségmegőrzésére fordított költségeket a termelékenységgel, 26% megtakarítást  mutatott ki (Medstat, USA). A Citibank felmérése szerint egy egészségileg magas rizikócsoportba tartozó dolgozói csoport egészségmegőrzésére fordított 1 $ után 4,7 $ megtakarítás jelentkezett. Ebben a felmérésben a megtakarítás összesen 7 millió $ volt.
A látásmód megváltoztatásán túl, fontos lenne, hogy a munkáltatót gazdaságilag is érdekelté tegyék (pl. az ilyen célú beruházásait az adóalapból leírhassa), a munkavállalók részére pedig, a munkáltató által adott juttatásokon túl (pl. uszoda bérlet), olyan bonus-malus rendszert dolgozzanak ki az egészségbiztosításban, hogy az egészségével törődő munkavállaló kevesebb díjat fizessen, mint pl. a dohányzó, vagy túlzott alkoholfogyasztó társai.

Az egészségtudatos magatartásra való törekvés szocializálható, fontos, hogy rögzüljenek azok a szokások, melyek napi rutinná válva pozitív egészségmagatartási elemként jelennek meg és stabilizálódnak a munkavállalók életvitelében, ezáltal az egészséget, mint értéket kezeljék és visszaadják annak presztízsét.
Ennek a célnak az eléréséhez szükséges a jól képzett foglalkozás-egészségügyi szakembereken túl, hogy az orvosok képzési tananyagában kötelezően jelenjen meg a foglalkozás-egészségügyi tárgyaknak az oktatása, illetve szükséges a nem foglalkozás-egészségügyi orvosok ilyen irányú szakképzése és továbbképzése is, mert mint fent említettem, a tudásalapú bizalom az együttműködés egyik alappillére.  Jelenleg, a négy orvostudományi egyetemen (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) létező Foglalkozás-orvostan Tanszékek a tantárgyat választható, és nem kötelező tananyagként hirdetik meg, így a végzős hallgatok ilyen irányú képzése hiányos és sajnos, a kötelező orvos-továbbképzés tematikájában sem jelenik meg kellő hangsúllyal. A rezidensképzésben meghirdetett helyek száma igen kevés, így az egyre elöregedő szakma utánpótlása is egyre nehezebb.

A graduális képzés új színfoltjaként jelent meg, az országban elsőként és Európában az elsők között, a Nyugat-magyarországi Egyetemen 2005-től a munkahelyi egészségfejlesztő szakirány, illetve posztgraduális képzésként 2006-tól a munkahelyi egészségfejlesztő szakirányú továbbképzés. Az itt képzett hallgatók az alapfogalmak, a szereplők, a feladatok megismertetésével, illetve az egészségfejlesztési gyakorlati programok segítségével megismerik azokat az összefüggéseket, amelyek a munkavállaló egészségének fejlesztését, illetve az „egészség-esélyegyelőségnek” a mindennapi életben történő megvalósulását jelentik. A munkahelyi egészségfejlesztés nem ellentéte, kiváltója a hagyományos munkavédelemnek, hanem kiegészíti azt, bővíti az egészséges munkahely/ munkavilág megvalósításának lehetőségét, a foglalkozás-egészségügyi orvos „kinyújtott keze”.

A foglalkozás-egészségügy célja nem valósulhat meg, ha a fentiekben részletezett szakmai javaslatokhoz nem társul széleskörű társadalmi támogatottság. Ennek feltétele a megfelelő kommunikáció és a társadalmi szervezetek aktív bevonása. Erre jó példa az Egészségesebb Munkahelyekért Egyesület, amely például országos programokat, akciókat szervez, a témával kapcsolatos kiadványokat szerkeszt, jelentet meg, valamint aktív szerepet vállal a Munkahelyi Egészségfejlesztés Európai Hálózatának (ENWHP) hazai és nemzetközi munkájában.
Tapasztalataim szerint, a minőségbiztosítást, akárcsak a munkahelyi egészségfejlesztést, nem lehet „felülről” elrendelni, hanem a mindennapunk részévé kell váljon, mert ez jelent garanciát a szakmának, a munkavállalónak, munkáltatónak egyaránt a hatékony, magas szakmai munka elvégzésére.

Konklúzió (SWOT elemzés)
Erősségek

  • primer prevenció kiemelten fontos helye az aktív lakosság körében
  • a szervezett munkavégzésben résztvevők esetében 100%-os részvétel a vizsgálatokon – e nélkül nem foglalkoztatható a munkavállaló (lásd Mvt!) – szemben a lakosság egyéb, pl. népegészségügyi programjaihoz kapcsolódó szűréseken való részvételével, ami 10-15%-os
  • holisztikus szemlélet: egyén, munka, környezet összefüggésében vizsgálja a munkavállalók megterhelését, igénybevételét (egyénre szabott kockázatbecslés!)
  • munkahelyi rehabilitáció fontos állomása a munkavállaló aktív életbe való visszakerüléséhez a fokozatosság elve alapján, az egyén igénybevételének figyelembevételével (a munkahelyet alakítjuk a munkavállalóhoz és nem fordítva!)
  • munkahelyi egészségfejlesztés (nem lehet „felülről” elrendelni, így a munkavállaló aktív részvétele valamint az egyéni kompetencia erősítése elengedhetetlen, a munkaszervezet javítása mellett)
  • sérülékeny csoportok foglalkoztatása (idősek, fiatalok, terhesek stb.) – foglalkozás egészségügyre háruló feladatok az aktív időszak meghosszabbítására!
  • megváltozott munkaképességűek foglalkoztatása – az eltartottból eltartó lesz! – (társadalmi terhek csökkenése)
  • gondozás a terhelés és igénybevétel függvényében- egyénre és „életre” szabott- (nem párhuzamos ellátás a háziorvossal!)

Gyengeségek

  • beutalás ellehetetlenítése az E alap finanszírozás hiánya miatt – diagnosztikai lehetőségek beszűkülése (a betegségek korai diagnosztizálásának sokrétű haszna: munkáltató, munkavállaló, társadalom egyaránt haszonélvezője!), az alkalmassági vizsgálatok elbírálását sok esetben ellehetetleníti [12]!
  • diszkriminatív is – minden szakterület kap lehetőséget szerződéskötésre a TB-vel,
  • kivéve a foglalkozás-egészségügyet [12]!

Lehetőségek

  • a foglalkozás-egészségügy mellé rendelve népegészségi szűrőprogramokat, a 10-15%-ról a 100%-ra emelhetők a szűrések az aktív lakosság körében (primer + szekunder prevenció!)
  • a betegségek korai diagnosztizálása (anyagi megtakarítás, gyógyulási esély nagymértékben nő, aktív évek meghosszabbítása!)
  • kapcsolattartás a háziorvosi rendszerrel (információk továbbítása – párhuzamos vizsgálatok megszüntetése; gondozás, rehabilitáció- közös lehetőségek! stb.)
  • multidiszciplinaritás
  • graduális, posztgraduális képzésben a foglalkozás-orvostan legyen jelen kellő hangsúllyal
  • civil szervezetek bevonása
  • média, kommunikáció

Lehetséges veszélyek

  • a jelenlegi finanszírozás mellett a foglalkozás-egészségügyi orvos kiszolgáltatott a munkáltatónak (biztosítási pénztár létrehozása, rendelet módosítása – pl. kötelezően indokolni kelljen a szerződések felbontását!), megnehezíti a szakmai standardok betartását
  • a „szabadverseny” a szakma minőségromlását eredményezi (nem a munka minősége, az ár a meghatározó – minél olcsóbb, annál biztosabb a szerződés – de a megajánlott ár nem fedezi a költségeket, azaz, bizonyos munkát nem végez el a foglalkozás-egészségügyi szolgálat!)

 

Szükséges erőforrások:

  • humán erőforrás fejlesztést, a meglévőn túl nem igényel
  • anyagi erőforrás: a munkáltató, a munkavállalók egészségére fordított plusz kiadásokat (pl. munkahelyi egészségfejlesztési programok), írhassa le az adójából, esetleg igényelhesse vissza egy részét, stb.
  • a TB finanszírozás átcsoportosításával, a foglalkozás-egészségügy beutalásait, szűrőprogramjait finanszírozzák
  • informatikai háttér kiépítése – kapcsolattartás, kommunikáció
  • jogi szabályozás módosítása

 

Várható eredmény, haszon

  • olyan ismereteket, módszereket és késztetést sajátít el az aktív lakosság, amelyek az egészségtudatos magatartást és életmódot segítik megvalósítani.
  • hasznából egyaránt részesül a munkáltató, munkavállaló és szociális ellátórendszer
  • 10-15%-ról 100% - ra növeli a szűrőprogramokban való részvételt és annak hatékonyságát
  • az erre fordított anyagi befektetések 4-6-szorosan megtérülnek
  • a betegségek korai diagnosztizálása anyagi megtakarítást jelent, a gyógyulási esélyt nagymértékben növeli, aktív évek meghosszabbodnak, a család és társadalom terhei csökkennek.
  • Az alapellátásban a foglalkozás-egészségügy és háziorvosi szolgálat egymás kompetenciáit erősítik, és nem gyengítik (profitál a beteg, orvos, társadalom).

Hivatkozások
Rantanen, J.: Occupational Health Services in Nordic Countries, in: Jeyaratnam, J. and Chia, K. S. (eds.): Occupational Health in National Development, World Scientific, Singapore, New Jersey, London, Hong Kong, 1994, 425-443.
Caillard, J. F.: Occupational Medicine Service in France, in: Jeyaratnam, J. and Chia, K. S. (eds.): Occupational Health in National Development, World Scientific, Singapore, New Jersey, London, Hong Kong, 1994, 397-405.
Bodini, L.: The Occupational Health and Safety Services of he National Health System in Italy, International Journal of Occupational and Environmental Health, 2005, 11, No.1., 32-35.
Nauta, A. P., Grumbkov, J.: Factors predicting trust between GPs and OPs, International Journal of Integrated Care, Vol. 1. , 1 September, 2001, 1-7., [on line] http://www.ijic.org/ [2007]
Beach, J.,  Watt, D.: General practitionners and occupational health professionals: consensus statement to improve interaction is timely and welcome. (Editorials) British Medical Journal, 08/09/2003.
Felszeghi S.: A munkanélküliek egészségi állapotának vizsgálata az egy évnél hosszabb munkanélküliség esetén a Miskolc Foglalkozás-egészségügyi Központ tapasztalatai alapján. Foglalkozás-Egészségügy, 5. évfolyam, 2001. 2. sz., 37-38.
Parker, P.: General practitioners and occupational health services, British Journal of General Practice, 1996, 46, May, 303-305.
Rantanen, J.:  Main agenda points, 3rd Meeting of WHO Collaborating Centres in Occupational Health, 30 September- 10 October, 2002  Nancy, France
Felszeghi S.: A foglalkozás-egészségügy és a háziorvoslás kapcsolata. Foglalkozás-Egészségügy, 10. évfolyam, 2006. 4. sz., 33-35.
Felszeghi S.: A háziorvosi és foglalkozás-egészségügyi orvosai feladatok összehangolása, megoldása, Magyar Családorvosok lapja, 2008. február, 33-36.
Miniska I.:  A foglalkozás-egészségügy a nagyvállalatok ellátásában. Foglalkozás-Egészségügy, 10. évfolyam, 2006. 4. sz., 28-32.
A Magyar Üzemegészségügyi Tudományos Társaság 2006. október 5. és 7. között Balatonalmádiban megtartott XXVI. Kongresszusán kialakított állásfoglalása, javaslatai. Foglalkozás-Egészségügy, 10. évfolyam, 2006. 4. sz., 36-38.

 

Hozzászólások

Nincs hozzászólás...

Hozzászólás előtt be kell jelentkezni:
BELÉPÉS
Pro-Qaly

Legfrissebb hozzászólások